Fecha de Solicitud___:
Nombres:___________:
Apellidos___________ :
Cédula_____________:
Fecha de Nacimiento:
Dirección habitación:
Ciudad_____________:
Estado______________:
Código Postal_______:
Telf. Hab____________:
Telf. Cel_____________:
E-Mail_______________:
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Nombre y direccion del hospital en donde trabaja _____________________:
Telf. Hab. 1___________:
Telf. Hosp. 2__________:
Fax__________________:
Nombre y direccion del hospital en donde Consulta _____________________:
Teléfonos____________:
Horario______________:
Nombre de la Universidad en donde se graduó de Médico y año_________________:
Nombre de la Universidad en donde hizo el Post-Grado y año_ _____________________:
Nombre de la Universidad en donde hizo la Residencia de Post - Grado y año___:
¿Cuantos años duro su residencia ?_________________________ _____________________:
¿En su hospital actual se dicta Post - Grado? ________________ _____________________:
¿Tiene usted otro Post - Grado?____________________________ _____________________:
¿A que otras sociedades cientificas pertenece? _____________ _____________________:
¿Desea recibir su correspondencia via: Habitación, Hospital, E_mail, o Consultorio?:
